【　別紙　】　　　令和３年　宿泊者予約全員名簿

宿泊予約日   　 　　 　月　　　　　 日（　　　　）     　　　　　　　　　・　　　　　　　　　　　　　・

宿泊山荘  ☑を入れて下さい  

    □冷池(つめたいけ)山荘　　□種池(たねいけ)山荘　　□新越(しんこし)山荘

　

代表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

※7名様以上の大人数のグループの方は、下記の名簿を用いて引き続き7人目以降全員をご記入下さい　

入山の際に検温をして下さい。37.5度以下なら☑入れて下さい。小屋到着時は小屋の体温計ではかります↓↓

ふりがな

名　前

性別に☑

年齢

住　所

携帯及び緊急連絡先

電話番号（自宅など）

 入山時 到着時
7

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
8

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
9

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
10

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
11

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
12

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
13

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
14

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
15

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
16

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
17

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
18

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
19

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
20

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先
21

様

□男

□女

才

 　

携帯電話

 □ □

緊急連絡先

　・　　                　　　　　　　　　　　　　　　　　・